机构名称

资质等级

机构类型

成立日期

营业期限

法定代表人

负 责 人

住     所

登记机关

通讯地址

邮    箱

联系电话

执业注册

鉴定人员总数

鉴定范围

机构简介

及主要业绩

受托鉴定

案件总数

涉及哈仲

委托鉴定总数

涉及法院

（其他仲裁机构）

委托鉴定总数

鉴定意见被哈仲采纳数量及具体案件名称、标的额

鉴定意见被法院（其他仲裁机构）采纳数量及具体案件名称、标的额

申请机构(盖章)

年   月   日