医疗事故赔偿协议书

更新时间：2021-09-27 15:28:41   编辑：lianluobu  点击次数：1346次

医疗事故赔偿协议书

 

甲方：_________________________________（医疗机构）
乙方：___________________________________（患方）
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
姓名：____________住址：_________________________
身份证号：____________________________
电话：____________________________
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条、争议解决方式：

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均提交哈尔滨仲裁委员会，按照该会的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第九条、送达方式及送达地址条款： 

合同签订人所填写的地址信息，将作为通知、信件、律师函、法院文书、仲裁文书等一切书面文件的送达地址。若该地址送达的相关文件无人签收或被拒绝签收,则文件退回之日视为送达之日。

双方确认的送达地址如下：

甲方地址：

邮政编码：                   收件人：

手机号码：                   电子邮箱：            微信号：

乙方地址：

邮政编码：                   收件人：

手机号码：                   电子邮箱：            微信号：

在不限制前款规定效力的前提下，本合同项下任何一方以预留之手机号码/微信号/电子邮件地址向另一方预留之手机号码/微信号/电子邮件地址以发送短信、彩信、微信、电子邮件等形式发送任何通知、信件、律师函、法院文书、仲裁文书之日即视为已送达。

任何一方于本合同项下预留之送达地址、接受通知之手机号码/微信号/电子邮件地址变更，应在变更后3日内书面通知对方，否则，相关文件通过上述地址/电话/电子邮箱/微信号送达后视为送达，由此产生的法律后果由被送达方承担。
第十条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____