多因导致发病亡，保险公司部分偿

更新时间：2015-07-13 10:14:22   编辑：shijing  点击次数：2549次

多因导致发病亡，保险公司部分偿

 

【案情】

2014年8月10日，天地工程公司为其全体员工向某保险公司投保了《团体疾病身故保险》和《住院团体健康保险》，李先生的妻子王女士作为被保险人于2014年9月13日突发脑出血，入某医院治疗，于2014年9月20日医治无效死亡。保险公司认为，王女士既往曾患有高血压病症，与本次脑出血导致的死亡有一定关联性，故不同意赔付。李先生遂向哈尔滨仲裁委员会提起仲裁，请求裁决：1.保险公司给付《团体疾病身故保险》保险金；2. 保险公司给付《住院团体健康保险》保险金，以上两项合计9，400.00元。

【仲裁庭意见】

仲裁庭认为，保险公司与天地工程公司签订的保险合同合法有效。在保险合同有效期内，被保险人王女士因疾病住院医治无效死亡，符合《团体疾病身故保险条款》和《住院团体健康保险条款》中保险责任的约定。但被保险人王女士在发病住院前确实患有高血压病，而既往疾病又是保险合同条款中约定保险人免责的情形。在一般情况下，保险人对此可以拒绝赔偿。但是从医院出具的《病案》中可见被保险人王女士死亡的原因并非单纯的高血压，还有脑疝、脑梗死等原因。这就表明被保险人王女士的死亡是由多个原因导致的，而在多个原因中既有保险人按保险合同约定应承担的原因，也有保险人按保险合同约定免除责任的原因。被保险人王女士的死亡不是单一的高血压病所致，而是由高血压病、脑疝、脑梗死共同作用的结果，所以，保险公司应对李先生给予部分赔偿。

【审理结果】

裁决保险公司给付李先生因被保险人王女士死亡身故保险金5,640.00元，被保险人王女士因疾病住院津贴185.00元、住院手术津贴400.00元。

【哈仲提示】

根据保险学原理中的“近因原则”，即在多种原因共同作用于保险标的的情况下，应当找出对保险事故发生起主导作用和决定性作用的原因，如该原因属于保险责任，保险人就应承担赔偿责任；如该原因不属于保险责任，则保险人不承担赔偿责任；如果多个原因对保险事故发生都不同程度的起作用，保险人应根据各原因所占比例计算赔偿。